
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau Calon/Anggota TNI/Polri;
2) Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik;
3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten/Kota Yang dilamar, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,- (*)
………………………………......
* = tanda tangan diusahakan menabrak/mengenai materai 6.000Dibawah ini ada contoh Surat Lamaran CPNS
Kota anda, tgl pembuatan
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar PIMPINAN DAERAH (BUPATI)
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah di _
Kabupaten (yang dilamar) dari Pelamar KOTA PIMPINAN
Umum Tahun 2014
Memperhatikan
Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar No
surat edaran tanggal pembuatan surat edaran pengadaan CPNS tentang
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota yang
dilamar Formasi Tahun 2014, dengan hormat kami yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. Pendaftaran :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) Formasi Tahun 2014, untuk Kualifikasi Pendidikan .... dengan formasi jabatan sesuai prioritas :
1. Formasi Jabatan :
2. Formasi Jabatan :
(Nomor 2 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) nomor surat edaran tanggal pembuatan surat edaran pengadaan CPNS, yang terdiri :
1. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Foto copy KTP diperbesar 200 % dilegalisir;
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir;
4. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna”, bagi
pelamar Tenaga Kesehatan;
5. Foto copy SIP/STR dilegalisir, bagi pelamar Tenaga Kesehatan;
6. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.
7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko .
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,
Ttd
nama lengkap
* BERKAS DITULIS TANGAN SESUAI SYARAT-SYARAT YANG DIMINTA DI SURAT EDARAN PENGADAAN CPNS DAERAH/KOTA